Inschrijven als nieuwe patiënt

 

We verheugen ons er op u als nieuwe patient te mogen verwelkomen! Inschrijven gaat eenvoudig middels het invullen van onderstaand formulier. U kunt ook dit formulier uitprinten, invullen en inleveren op de praktijk. Als u het prettig vindt, bestaat de mogelijkheid om een afspraak te maken voor een vrijblijvend kennismakingsgesprek met dokter Uitterhoeve-Prins of Dokter Duinkerke.

Team Dokters van Hier

Inschrijfformulier

    Hierbij schrijf ik mij tot wederopzegging in bij Dokters van Hier

    Naam (Meisjesnaam)

    Naam echtgenoot

    Geslacht

    Voorletters

    Roepnaam

    Geboortedatum

    Huidige adres

    Postcode

    Telefoon

    Mobiele telefoon

    Email

    Burgelijke staat

    BSN / Sofinummer

    Verzekering

    Polis / Klantnummer

    Apotheek

    Ik geef toestemming voor het delen van belangrijke medische informatie tussen zorgaanbieders.
    Zie voor meer informatie de folder.
    Ja (aanbevolen)Nee

    Vorige Huisarts

    Naam

    Adres

    Telefoonnummer

    Bekijk ook